< Fiche prélèvement

 

Demande de prélèvement
 
Remplissez ce formulaire, imprimez-le, et envoyez-le,
sans avoir oublié de le signer et en joignant obligatoirement un Relevé d'Identité Bancaire (RIB)
à:

Fidélité
26 rue Appert – BP 28512  -  44185  Nantes cedex 4

OUI, je décide de soutenir régulièrement Radio FIDELITE.
Avec le prélèvement automatique, je reste libre d’arrêter mon soutien à tout moment, par courrier. Je coche le montant et la fréquence choisie et je remplis l’autorisation de prélèvement automatique.
Je recevrai un reçu fiscal au début de l’année prochaine pour tout don supérieur à 10 euros.

OUI, je vous autorise à prélever sur mon compte (cochez la case) :

Chaque mois

Tous les 3 mois

Autre périodicité :

Je demande que le premier prélèvement soit effectué au mois de :

Pour un montant de :

 

10 €

20 €

30 €

50 €

Autre montant :

AUTORISATION DE PRELEVEMENT PERMANENT (cochez la case)
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier le montant des avis des prélèvements en faveur de l’Association « les Amis de Radio Fidélité ».

Titulaire du compte à débiter

Nom et adresse postale de l'établissement teneur du compte à débiter

Nom et prénom :

Nom :

Adresse :

Adresse :

Titulaire du comptes à débiter

Numéro national d'émetteur
528 . 386   
Nom et adresse du bénéficiaire
Association
 « Les Amis de Radio Fidélité »
 26 rue Appert - BP 28512
44185 Nantes cedex 4

 IBAN :            

 BIC :

Date : ......./....../20.....
 

Signature obligatoire :

N’oubliez pas de signer et de joindre obligatoirement un Relevé d'Identité Bancaire (RIB)